Marca da bollo
AL SINDACO                                                                                                                     
DEL COMUNE DI IMOLA

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER EFFETTUARE  PUBBLICITÀ TEMPORANEA

Il sottoscritto………………………………………………………………………………………………………….
nato a…………………………………………………………………….   il………………………………………...
residente a…………………… in via ………………………………………………..n……………………………..
codice fiscale – partita iva .  
tel  …………………………………………….  cell ………………………………………………………………...  
Fax …………………………………………….  E mail …………………………….@............................................
In qualità di ………………………………………………………… ……………………………………………….
della società/ass.ne  ………………………………………………………… ………………………………………
con sede legale in………………………….  via……………………………………………n………………………
codice fiscale – partita iva .  

CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITA’ CONSEGUENTI ALLE DICHIARAZIONI MENDACI O ALLE FALSE ATTESTAZIONI E DEI LORO EFFETTI

CHIEDE IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE 
per effettuare la seguente forma di pubblicità sulle strade comunali del Comune di Imola:
CARTELLI PUBBLICITARI  (ubicazione, numero e dimensioni) …:……………………………………………... 
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
STRISCIONI PUBBLICITARI (promozione pubblicitaria di manifestazioni o spettacoli)  per l’ubicazione accordarsi preventivamente con l’ufficio Affissioni Tel 0542 27043) numero e dimensioni
:…………………………………………………………………………………………………………………...…..
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PUBBLICITÀ FONICA E SONORA CON AUTOVEICOLI (escluso centro storico):………………….................

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ALTRA FORMA PUBBLICITARIA : ………………………………………………………………………….......

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CON IL SEGUENTE MESSAGGIO PUBBLICITARIO:…………………………………………………….......................
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PER IL SEGUENTE MOTIVO (manifestazione, festa, convegno, iniziativa politica , ecc ): ……….………………………………………………………………………………………………………………..
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PERIODO:   dal giorno…………….al giorno………………..dal giorno………………. al giorno………………… 		
SI IMPEGNA

al rispetto delle prescrizioni che saranno contenute nell'atto di autorizzazione;
a sostenere tutte le spese di sopraluogo e di istruttoria previo deposito di eventuali cauzioni

ALLEGATI

 Fotocopia documento d’identità del richiedente
 documentazione Tecnica (foto , disegno,dimensioni struttura di supporto , oggetto reclamizzato  ecc.)
 due marche da bollo 
 Altro:______________________________________

Data _______________________		Firma __________________________

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO:
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NOTE DELL’UFFICIO

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